15 fatores técnicos, humanos, meteorológicos e organizacionais contribuíram para o acidente O gelo teve papel central na perda de desempenho, enquanto o sistema de degelo apresentou funcionamento irregular Alertas e procedimentos não foram gerenciados como previsto, e falhas anteriores não haviam sido registradas formalmenteO relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), divulgado nessa quinta-feira ( 23 de julho), concluiu que uma combinação de fatores levou à perda de controle do voo 2283 da Voepass.
Entre eles estão as condições favoráveis à formação severa de gelo, problemas no sistema de degelo, ações e decisões da tripulação, falhas de manutenção, deficiências nos processos da companhia e insuficiências na supervisão da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
O ATR 72-500, de matrícula PS-VPB, decolou de Cascavel, no Paraná, em 9 de agosto de 2024, com destino ao Aeroporto Internacional de São Paulo, em Guarulhos. A aeronave perdeu o controle próximo a Vinhedo, entrou em uma condição de parafuso chato e caiu. As 62 pessoas a bordo (58 passageiros e quatro tripulantes) morreram.
O Cenipa analisou 19 fatores. Quinze foram classificados como contribuintes e quatro como indeterminados. Essa classificação não significa que todos tiveram o mesmo peso ou a mesma proximidade com a perda de controle.
A investigação tem finalidade preventiva. O relatório não estabelece responsabilidade criminal ou civil de pilotos, técnicos, dirigentes, empresa ou órgão regulador. Eventuais responsabilizações dependem de apurações conduzidas por outras instituições.
O relatório não apresenta um desses pontos como causa única. A conclusão é que as barreiras de segurança foram sendo superadas sucessivamente até que a tripulação já não conseguiu reverter a situação.
Gelo reduziu o desempenho da aeronave
O voo atravessava uma área com condições favoráveis à formação severa de gelo. O fenômeno ocorre quando gotículas de água em baixa temperatura atingem e congelam sobre partes da aeronave, como asas e superfícies de controle.
Esse acúmulo altera o perfil aerodinâmico, aumenta a resistência ao avanço e reduz a capacidade de produzir sustentação. Como consequência, a aeronave precisa de mais potência e velocidade para permanecer em voo.
Segundo a investigação, o ATR permaneceu no nível de voo 170, equivalente a aproximadamente 17 mil pés, enquanto perdia desempenho e enfrentava condições de gelo.
O sistema de degelo da estrutura, que remove o gelo acumulado em partes das asas e da empenagem, apresentou comportamento irregular. As gravações da cabine mostram que os pilotos comentaram a quantidade de gelo e um possível mau funcionamento. O equipamento foi ligado e desligado diversas vezes.
O primeiro oficial também declarou, em determinado momento, que havia se esquecido de acionar o sistema. Para o Cenipa, a combinação entre a falha técnica e o gerenciamento inadequado do equipamento reduziu a capacidade de conter o acúmulo de gelo.
Alertas indicavam perda de velocidade
O sistema de monitoramento de desempenho da aeronave, conhecido pela sigla APM, emitiu oito alertas de “Cruise Speed Low”, indicando velocidade de cruzeiro baixa.
Também foram registrados avisos de “Degraded Performance”, ou desempenho degradado, e “Increase Speed”, que orientava a tripulação a aumentar a velocidade.
Os investigadores concluíram que os procedimentos previstos para esses alertas não foram aplicados adequadamente. A tripulação não iniciou de imediato as ações necessárias para recuperar margem de velocidade, deixar a condição de gelo ou reduzir a altitude. Também não declarou emergência nem solicitou descida imediata devido à perda de desempenho.
Essas conclusões sustentaram a classificação de fatores como julgamento de pilotagem, processo decisório, planejamento de voo e coordenação de cabine como contribuintes.
O relatório não afirma apenas que os pilotos decidiram ignorar os avisos. A análise considera que a carga elevada de trabalho, o número de estímulos e a perda de consciência situacional podem ter dificultado a compreensão da gravidade do cenário.
Conversas e sobrecarga afetaram a atenção
As gravações mostraram que os pilotos conversaram sobre assuntos sem relação direta com a operação durante parte do voo. Alguns alertas ocorreram durante ou próximos dessas conversas.
O Cenipa avaliou que a tripulação pode ter sido afetada por fenômenos conhecidos como cegueira e surdez por desatenção. Eles ocorrem quando uma pessoa submetida a elevada carga mental deixa de perceber informações visuais ou sonoras relevantes, mesmo que estejam disponíveis.
A redução da atenção e da consciência situacional atrasou respostas que poderiam ter interrompido a deterioração do desempenho.
O estado emocional da tripulação e possíveis influências externas também foram examinados, mas permaneceram classificados como indeterminados por falta de evidências suficientes para confirmar sua contribuição.
Comando após o estol dificultou a recuperação
Às 13h20min57s, o alerta de estol foi acionado. Cerca de 12 segundos depois, a aeronave perdeu o controle e entrou em uma atitude anormal.
De acordo com o relatório, houve atuação nos comandos para elevar o nariz do avião quando a resposta prevista para a recuperação exigia sua redução. A ação aumentou o ângulo de ataque e contribuiu para impedir a saída do estol. Por isso, o fator “aplicação dos comandos” foi classificado como contribuinte.
A aeronave passou a girar em parafuso chato até a colisão contra o solo, por volta das 13h22.
Falhas no degelo não foram registradas
A investigação identificou problemas no sistema de degelo em voos anteriores realizados pela mesma aeronave. As panes, porém, não foram formalmente incluídas no diário técnico de bordo, como exigem os procedimentos de manutenção.
Sem esses registros, as áreas responsáveis pela operação e pela manutenção não tiveram acesso a todas as informações necessárias para avaliar a interrupção do uso da aeronave, a substituição do avião, a alteração da rota ou a realização de reparos.
O relatório descreve uma cultura de informalidade na qual determinados problemas eram comunicados verbalmente por pilotos e mecânicos, mas não apareciam na documentação oficial. Também foram identificados serviços auxiliares de manutenção executados sem a supervisão exigida.
Para o Cenipa, essa prática produziu uma normalização dos desvios: situações irregulares deixavam de ser tratadas como exceções porque voos anteriores haviam terminado sem consequências graves.
A investigação também identificou que outro avião da Voepass havia entrado em estol aproximadamente oito meses antes do acidente. O episódio terminou com a recuperação do controle, mas não havia sido comunicado ao Cenipa nem à Anac. Segundo a análise, o reporte poderia ter levado à adoção antecipada de medidas preventivas.
Falha no limpador impedia o despacho naquelas condições
Além dos problemas relacionados ao degelo, a aeronave apresentava uma falha no limpador de para-brisa.
Diante da previsão de chuva para os horários e aeroportos envolvidos na operação, a restrição associada ao equipamento impedia o despacho da aeronave. A pane não foi considerada causa direta da perda de controle, mas demonstrou falhas no processo de liberação do avião.
O planejamento do voo também não considerou de forma suficiente as limitações da aeronave, os problemas anteriormente observados no degelo e a previsão de condições meteorológicas favoráveis à formação severa de gelo.
Cultura da Voepass foi considerada contribuinte
O relatório dedica parte da análise aos processos internos e à cultura de segurança da Voepass.
Segundo o Cenipa, havia baixa adesão a procedimentos formais, permissividade diante de desvios e banalização de alertas recorrentes. Como operações anteriores haviam terminado sem acidente, determinados avisos e falhas passaram a ser tratados como menos perigosos do que realmente eram.
Foram classificados como contribuintes a cultura do grupo de trabalho, a cultura organizacional, os processos organizacionais e a supervisão gerencial. Esses fatores ajudam a explicar por que panes deixaram de ser registradas e por que procedimentos obrigatórios perderam força na rotina da empresa.
A Voepass afirmou que colaborou com a investigação e declarou que os tripulantes estavam habilitados e com os treinamentos exigidos atualizados.
Cenipa aponta deficiências na supervisão da Anac
A atuação da Anac também foi classificada como fator contribuinte.
Segundo a investigação, auditorias e inspeções anteriores ao acidente haviam identificado não conformidades relacionadas à manutenção, à rastreabilidade de componentes, às condições de despacho e ao reporte informal de panes.
Para o Cenipa, as informações disponíveis não foram convertidas em medidas de supervisão capazes de reduzir os riscos de forma suficiente.
Após a divulgação do relatório, a Anac informou que faria uma análise técnica detalhada das conclusões e das recomendações relacionadas às suas atribuições. O prazo anunciado para essa avaliação foi de até 120 dias.
Fatores relacionados ao acidente
| Nº | Fator analisado | Classificação |
|---|---|---|
| Fatores que contribuíram para o acidente | ||
| 1 | Aplicação dos comandos | Contribuiu |
| 2 | Atenção | Contribuiu |
| 3 | Atitude | Contribuiu |
| 4 | Condições meteorológicas adversas | Contribuiu |
| 5 | Coordenação de cabine | Contribuiu |
| 6 | Cultura do grupo de trabalho | Contribuiu |
| 7 | Cultura organizacional | Contribuiu |
| 8 | Julgamento de pilotagem | Contribuiu |
| 9 | Manutenção da aeronave | Contribuiu |
| 10 | Percepção | Contribuiu |
| 11 | Planejamento de voo | Contribuiu |
| 12 | Processo decisório | Contribuiu |
| 13 | Processos organizacionais | Contribuiu |
| 14 | Supervisão gerencial | Contribuiu |
| 15 | Atuação da Anac | Contribuiu |
| Fatores indeterminados | ||
| 1 | Capacitação e treinamento | Indeterminado |
| 2 | Estado emocional | Indeterminado |
| 3 | Influências externas | Indeterminado |
| 4 | Projeto da aeronave ou de sistemas | Indeterminado |
A classificação “indeterminado” não significa que o fator foi descartado. Indica que havia elementos para examiná-lo, mas as evidências não permitiram confirmar sua influência no acidente.
Da mesma forma, a presença de um fator na categoria “contribuiu” não significa que todos tiveram o mesmo peso. O gelo, a perda de desempenho e as respostas operacionais tiveram relação mais direta com a perda de controle. Os fatores organizacionais e regulatórios explicam por que barreiras anteriores não conseguiram interromper a sequência.
O que o Cenipa recomenda mudar
O Cenipa emitiu nove recomendações de segurança: quatro dirigidas à Agência da União Europeia para a Segurança da Aviação, para atuação com a fabricante ATR, e cinco à Anac.
Entre as medidas estão:
-- Revisar o procedimento de desempenho degradado para tornar mais imediatas as orientações às tripulações
-- Avaliar o uso do modo Low Bank, que reduz a inclinação lateral da aeronave
-- Aumentar a prioridade do alerta “Increase Speed”
-- Ampliar os dados registrados pelos gravadores de voo
-- Aprimorar manuais de manutenção e procedimentos relacionados ao sistema de degelo
-- Fortalecer o gerenciamento de riscos e a supervisão exercida pela Anac.
As recomendações têm o objetivo de melhorar a identificação de perda de desempenho, acelerar a resposta das tripulações e impedir que falhas técnicas e organizacionais se acumulem até uma condição irreversível.
O que o relatório conclui e o que não conclui
O documento conclui que o gelo severo deteriorou o desempenho aerodinâmico da aeronave e que o sistema de degelo e as respostas operacionais não conseguiram conter essa deterioração.
Também conclui que falhas de registro, manutenção, planejamento, coordenação, gestão e fiscalização permitiram que a aeronave chegasse a uma condição crítica.
O relatório não sustenta que o gelo, sozinho, derrubou o avião. Também não atribui o acidente a uma única ação dos pilotos. A conclusão é que uma sucessão de falhas técnicas, humanas, organizacionais e regulatórias reduziu progressivamente as margens de segurança do voo 2283.